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朗盛投资周灵关于互联网+医疗的几点思考(上)独角兽洞见·Insight
128 2018-08-27

《大咖Online》是独角兽全球平行加速器推出的《大咖有话说》2.0线上版本,我们计划邀请50位投资过独角兽项目的投资人、独角兽企业创始人为大家在线上社群内分享经验及行业观点,致力于打造更易参与、更深思考的交流社群,与未来的独角兽共同成长。

以下是Online大咖朗盛投资合伙人周灵女士的语音分享,Enjoy:

互联网医疗在中国已经不是一个新东西, 我们回顾一下行业的发展,能看到很多有意思的事情,也有很多医疗领域特有的困难和冲突,和互联网在其他领域的应用和推进大大不一样。现在我们普遍认为行业始于2006年,好大夫成立,以及丁香园由个人论坛转为公司,为医院、药企提供信息服务。2011年是第一拨互联网医疗的浪潮,那时候还叫移动医疗。有数据统计,中国大约有 1100多 家互联网医疗企业成立于 2011 年之后,其中 533 家创业公司总计获得了 33 .2亿美金的投资,也就是说平均每家企业的融资额约为 623 万美金。在此之后,“就医160”、“丁香园”、好大夫等公司迅速成长为独角兽。

2013-15年期间互联网医疗火起来,一是因为移动互联网的爆发,二是因为电商社交创业项目退出后大量风投资金和创业者推动。在创业者和投资人眼里,医疗痛点漫山遍野:挂号、问诊、随访、医患、慢病和大健康,看起来都有巨大的改造空间。但是在那个时候,冲动的创业者和保守的医疗人形成了强烈的观念冲突,大院长跟创业者谈互联网医疗完全是两个频道,互不了解也没有合作欲望。院长们质疑的是网络医疗合法性和安全性,用线下医院也根本做不到的“绝对安全”来设标准。而互联网的从业者试图大尺度地改造传统医院和医疗,甚至有人宣称“互联网要让医院关门医生下岗”导致双方的矛盾日渐加深。另一方面,那个时候的互联网医疗项目很多本身都没有太多的技术壁垒和门槛,其中很多是受美国的移动医疗企业成功的诱导,只是简单粗暴的复制美国移动医疗企业的商业模式,圈用户,获流量,卖广告,没有合理的变现模式。

2016年以来市场骤变,由于大家都没找到突破口,支付方缺失、医疗资源垄断和医疗信息化落后造成的困难,市场对互联网医疗项目的耐心和关注度都明显下降,创业项目数量和质量也都越来越难达到投资者满意的水平。连几大独角兽企业都还在探索模式,还在医疗外围打转,收入来源不稳定,更没有利润和强大的核心业务,其他的创业项目就更难了。

到2017年下半年,国务院发布了征求互联网诊疗管理办法和推进互联网医疗发展的意见,对互联网诊疗活动准入、医疗机构执业规则、互联网诊疗活动监管以及法律责任做出规定,为互联网医疗的发展提供了规范化的发展方向。尤其是银川市政府相继颁布的互联网医院管理办法和监督管理工作制度等,明确了互联网医院为政府认可并纳入正式管理范畴。整个互联网医疗行业又看到了春天。

到2018年4月,国务院常务会议通过了“互联网+医疗健康发展意见”。卫健委在网络问诊,互联网医院,电子处方,慢病随访和药品配送上更宽松务实的态度,将会打破政策束缚,释放很多之前没有的商业机会,同时加快电子病历,数据共享和远程医疗网络等基础设施建设等内容也让互联网医疗的创业者们得到振奋。我们看到公立医院开始改变之前保守态度,积极拥抱参与互联网医疗。群众也会逐渐加快了解和适应互联网医疗,培养付费使用的习惯。

当然了,这些并不代表接下来就是一帆风顺的。医院,医生和患者的行为还需要长时间养成,互联网医疗的大规模盈利还需要医保支付、商保发展和医生多点执业的具体政策支持。此外,互联网+医疗需要的数据和服务的联通,在实际应用场景的落地,都需要很强大的技术能力和对医疗医药传统业务布局。

我们认为看互联网医疗不能脱离医疗体制的问题。今天中国医疗服务领域创业和投资的热潮,很大程度上是因为在现有医疗体制里面,一个完善的、多元化的、多层级的结构性服务模式的长期欠缺。如果中国的现行医疗体制没有太大的问题,一切运行良好,国民满意度较高,我相信互联网改造医疗的空间不会像我们现在看到或能预想到的那么大,当然投资和创业热情也不可能那么大,机会也不会那么多。在那样的情况下,互联网医疗可能仅仅是一个“+互联网”的概念,也就是说互联网基于其技术的优势、连接性和数据完善性的特点,为医疗健康行业采纳应用,以提高效率和更好地为医生患者服务。但是在这个过程中,整个医疗体系里的主体结构不会变化,将仍是传统医疗体系的核心机构,并且医生、患者、医疗机构的关系不会发生变化,互联网只是新增的一个基础设施。

那么中国现有医疗体制的弊端或不足,最大的问题,就是我们经常说的看病难,看病贵。从看病贵的角度来看,一方面我们的医疗自费比例全球最高,尽管已经从2014年39%降下来,去年是32-33%,但仍然远高于其他国家。而且医保已经捉襟见肘,进一步提高医保支付从而降低自费比例显然不可实现。另一方面医疗费用整体增长过快,并且浪费惊人。有统计数据显示,最近20年我国医疗费用增长了28倍,而且仍在以每年10-20%的幅度猛增,远超过GDP和收入增长。尽管2009年新医改之后平均自费比例大幅度下降,但由于总费用上涨过快,导致患者个人实际支付的绝对金额仍逐年增长,患者不能充分感受到新医改的优势,只觉得看病越来越贵。

看病难究竟难在哪里?我昨天在郑州参加一个河南省100多家医院的院长或负责人参加的发布和座谈会,讨论看病难看病贵的问题时候大家说到,其实相比很多其他国家,中国普通老百姓看病并不算太难,如果有急诊需求不管是发烧还是手术,都可以几乎在第一时间看到医生,得到治疗,相比其他国家动辄等待几周甚至几个月,在中国看病也许更容易,绝对时间更短。在中国实际上老百姓看病遇到的真正问题是看病烦。患者在门诊平均耗时2-3小时,实际和医生面对面沟通时间不超过10分钟,但是挂号、排队等待、跑各个不同楼层做各种检查、每种检查都要排队缴费排队等候,拿到所有检查但以后再赶回门诊给医生确诊和给出治疗方案,整个流程半天的时间能完成都算是很快了。因此昨天几位院长总结说,其实所谓的看病难主要是医院的就诊流程不合理,非医疗部分如挂号、收费、检查等环节效率低下耗时过长。

我们都不难理解,其实运用互联网的手段是可以最大化的、以最低成本的方式,简化流程、优化服务、降低费用、减少浪费和控制成本。而且过去那么多年来的互联网医疗企业也正是在做着这些努力的,包括预约挂号、移动支付、线上轻问诊、电子处方等等。这些几乎可以说是解决“看病难”的很好的方式。但是为什么还是会像我前面说的,这些互联网医疗项目盈利模式不清晰,互联网医疗创业企业苦熬寒冬、投资人迟迟不见收获?我们认为最大的一个原因可能是体制问题,现行体制下没有人有动力为互联网医疗能起到的提高质量和降低成本的作用去付费。

在医疗领域,可能的付费方包括:患者、医生、医院、医保、药械企业及其他企业等。我们来看看为什么这些潜在付费方都不愿意为互联网医疗提供的价值买单。

在美国,医疗的主要购买方是商业保险公司,并且商业健康险公司均全面采用管理式的经营模式。不论具体采用的哪种管理医疗组织模式,HMO或PPO或ACO或PBM,保险公司都会选择一系列自己认可和信任医院或诊所构成自己的医疗服务网络为自己承保的用户提供医疗服务,只有在这个网络之内寻求医疗服务的才可获得理赔。而各商业健康险公司选择其医疗服务网络的标准就是看各医院的医疗质量和治疗费用。因此保险公司有动力采用互联网的手段去管理病人的健康、减少赔付。此外医院也有意愿采用互联网的手段降低成本增强协同。而中国医院的收费模式基本是按项目服务收费而非按病种收费,因此某种程度上健康和疾病管理与医院的利益是冲突的。商业保险的缺失更是让互联网医疗丧失了最大的购买方。从患者买单的意愿来看,患者应该是很愿意为互联网医疗买单的,但前提是必须能够真正解决健康和疾病问题,但目前互联网医疗还没有完全深入到医疗核心,无法实现为付费患者真正自由调动核心的医疗资源,自然患者购买的意愿也不会很强烈。此外,在医疗资源被垄断的情况下想让医生来购买服务肯定更难,因为现行体制下医生的收入并不直接与其为病人提供医疗服务的数量和质量直接挂钩。对药企和其他机构来讲,在医院、医生、患者这三个医疗利益相关方没有完全关注之前,他们是不会下大力气为互联网医疗买单的。因此可以看出,医疗体系现状之下,互联网医疗很难找到清晰直接的盈利模式,因此也很难发挥其对医疗健康降本增效的核心作用。

我们认为体制的突破,最可能和可行的突破口在于支付方的变革。一方面,医保作为全国医疗服务的最大采购方,可以说承担着整个医疗体系的所有的弊端和不足所带来的巨大负担。医保支付能力不足早已不是悬念,全国多地医保穿底时有发生,上个月行业内讨论得很热烈的湘雅二院7月以后停止手术事件成为最近最有代表性的案例。另一方面,作为医疗服务的支付方,应该最有动力在支付能力出现困难的时候要求和主导这个体制的变革。

这个时候我们看到国家医疗保障局的成立,这是医保制度顶层设计在体制上的重大变革,先从组织架构上重新定位了医疗保障制度的职责、职能和功能。国家医保局的成立也意味着医疗服务的第三方支付管理将得到推动和实现。医疗保障局将成为医疗服务的主要购买者,并且具有服务定价权,因此对医疗服务体制的发展和卫生资源的配置将起到决定性的作用。

另一方面,医保支付能力不足带来的自然结果就是给商保留下了更大的市场空间,让少部分对医疗服务要求比较高并且有支付能力的人群首先开始寻求商业保险的保障,这也让商保作为一个日渐重要的支付方,话语权得到逐渐提升。如果以市场化运作为主的商保能够得到大力发展,也将带动公共医疗保险的市场化运作和管理。

我们相信,第三方管理支付开始推行后,支付方(医保和商保)将采取各种手段来评估医疗机构诊疗行为的质量和诊疗费用的合理性,并采取引导患者到高质量低成本的医疗机构就诊,形成医疗机构间的竞争和淘汰。而互联网医疗一方面帮助医疗机构提高服务、降低成本,也帮助支付方对医疗机构的服务进行评价和评估,另一方面有机会作为医疗服务体系的独立参与者之一,为公立医院占绝对主导的医疗体系引入市场化和科技化的竞争力量。

陈金雄老师在他的书中总结了互联网医疗的价值和作用:

1)改变医疗模式:前端的诊疗和后端的康复上提供更人性化的服务,随着预防性医疗时代的到来,互联网医疗非常符合慢病管理的需求,互联网医疗可以帮助医疗业务范围从治病救人为主扩展到全生命周期的健康管理、疾病管理、疾病诊断和康复等医疗业务。

2) 重塑服务型态:互联网医疗的特点可及性强、便利性强、有效性(长期数据采集)、协同性强、针对性强(医患跨医院点对点服务)、管理性强、智能化强、利用率高。

3)倒逼医院改革:医院的中心化和垄断化地位会被打破,迫使其更以病人为中心,

4)再造服务流程:这一点我们在前面讲看病难的时候讨论过,互联网的手段可以很大程度上优化现有医院流程,使得看病变为不难。

5)降低医疗成本:一方面通过前端健康管理的手段降低疾病发病率,进而降低医疗费用,另一方面在疾病诊疗环节,线上问诊、远程诊断、智能诊断等模式都能有效降低医疗费用。而且随着充分的医疗市场竞争,管理式支付和价值医疗等政策推进,医疗机构会更加积极主动地通过互联网实现健康与疾病管理、线上诊疗与病后康复,从而进一步降低医疗成本。

那么我们大胆设想一下,在这种市场化程度和互联网化的结构里,未来的医疗形态是什么样的? 如果我们学习马云把线上线下相结合的零售模式起名叫新零售的话,我们暂且定义未来的医疗形态叫做“新医疗”。我觉得未来的新医疗相比现有医疗形态的最大区别就是“去中心化”。一方面,公立医院的围墙将被打破,医疗资源可以实现相对自由的流动。大医院、基层医疗、专科诊所、医生集团、家庭医生、第三方检查检验病理、第三方日间手术、第三方康复中心、远程诊疗,这些原本集中在公立大医院里的职能都将有机会从医院独立出来,医院在传统医疗体系中的中心地位将被瓦解。而互联网帮助这些医疗资源“云”化,更好地实现互联实现共享。另一方面,随着疾病管理转向健康管理的推进,患者的入口也将分化,不仅仅是通过传统的线下医疗机构作为入口,体检、医疗级智能穿戴设备、健康管理服务,这些都可以成为患者入口,不再区分线上线下,和医疗服务提供商一样的概念,都是线上线下打通的。

我们相信这种市场化和去中心化是和政策的大方向一致的,医改的大方向就是打破公立医院垄断,以市场化竞争促进医疗机构整体提效降本。我们可以看看去年年初全国医疗管理工作会议确定的医改的四大方向:分级诊疗、公立医院改革、监测公立医院费用、加大医疗反腐。分级诊疗就是一种去中心化;公立医院改革就是市场化改革;监测公立医院费用和医疗反腐都是针对医疗浪费的手段,支付方主导的管理式支付将是最好的手段。

具体的从医疗的形态上来看,未来结合互联网的新医疗将还是由有资质的医生为有医疗需求的人提供诊疗服务,这种诊疗服务可以是传统面对面诊疗和线上通过语音和视频诊疗相结合,并且还可以结合可穿戴设备和电子病历,以提供长期持续的体征监测和健康管理数据。至于到底是通过互联网确诊并给出治疗意见、还是需要面对面线下诊疗,取决于医生的判断和证据的需要。当医生认为通过互联网还不足以采集足够的证据信息需要面对面问诊时,可通过根据患者所属的医疗保障管理计划或其支付能力,推荐并预约相应线下机构进行诊疗。因此,互联网医疗和面对面诊疗会成为很好的协同关系,而不是相互取代关系。医生的职业能力和职业素养是根本,医生会根据病人的病情、疾病的情况以及自己的经验知识做出正确的选择,互联网医疗仅仅是多了一个更便捷的途径而已。

此外,未来医疗必须是一个有机的整体,从健康管理到疾病管理、从线上问诊到线下面诊、从电子处方到上门送药、从面对面检查到长期医疗数据跟踪,这些都应该是一个整体的流程和方案,根据患者的条件和需求来提供打包的服务,才能更好地实现医疗的连续性。

因此未来新医疗的主要特点就是实现健康管理与临床诊疗、线上服务与线下服务、院外服务与院内服务、智能诊疗与医生服务四个一体化。随着互联网医疗的深入推进, 健康、线上、院外与智能的比重会越来越大。英特尔曾经预测过,只需10年的时间,50%的医疗服务将发生在医疗机构的院墙之外。在我看来考虑到中国国情,这个预测非常大胆和激进,但是如果仅仅把医疗机构定义为中国的大型公立医院,我认为随着分级诊疗推进、医生多点执业开启、支付方改革推动市场化医疗机构和互联网医疗发挥越来越重要的作用,医疗周边服务如检查检验影像病理康复等逐渐独立化,我认为未来50%的医疗服务发生在大型公立医院院墙之外的说法是完全可能实现的。

在这种形态下,传统医院会发生什么改变?首先一点我们要看到,传统医院是“被去中心化”的对象,那么如何应对这种挑战将成为决定各家医院未来的命运的因素了。医院的第一重职能是连接患者和医生,传统的医院由于医生编制固定,掌握了核心医疗资源医生这一群体,患者自然纷拥而至。未来当医生可以自由流动,患者可以在医院以外的各种其他医疗机构和互联网平台上随时随地找到心仪的医生,并且以前只在公立医院存在的各项为医生诊疗病人提供的成熟配套服务在公立医院外也可以轻易获得,那个时候医院应该怎么办?

我们觉得首先,医院必须有开放的心态,在变革的过程中尽早开始和各类院外机构的合作,不管是线上平台还是线下机构,承接和服务好这些院外机构提供的患者。毕竟作为各项优质医疗资源最集中的线下医疗服务机构,公立大医院尤其是三甲医院相比其他的医疗机构有不可忽视的优势。同时公立大医院也要尽快开始自己的云端平台的建立、运营和IP建设,让自己拥有线上线下多重入口,用自身品牌吸引患者从而对医生产生吸引力。

另一方面,我们觉得未来的医院将不再强调其线下实体的物理空间,而要更多的强调其医疗协同的职能和优势,包括跨国界的全球性的医疗协同和资源调用。在这方面做得足够优秀的医院,不管是传统医院还是互联网企业建立的互联网医院,都有能力立于不败之地。但在医疗资源和业务协同方面,传统的大医院有着先天的优势,如果能发挥好这方面的优势将是公立大医院未来的发展路径之一。

医生也会面临很多变化。体制变局给医生带来的第一个变化将是自由执业的开启,这很可能改变医生对自己的职业的认识和定位。医生将变为一个具有一定权威的、受尊重的专业服务提供者。那么医生除了像原来一样在科研和学术方面继续深造意外,需要一方面运用包括互联网在内的各种手段,服务好患者,维护好医患关系,注重自己的口碑积累。另一方面,注重打造个人品牌。因为未来病人的选择是自由的,并且病人也会看到医生的自由流动,因此会从过去追逐大医院,到未来追逐好医生。因此如何运用互联网的手段打造个人IP将是未来医生需要不断学习的技能。

而所有互联网医疗相关的企业都必须十分明确以医生为重心的短期策略,因为在未来医疗体系中最为关键的人力资源必然会得到解放,那么谁先对医生产生了较强的粘性,谁就有可能在未来成为掌握核心医疗资源的企业。

对于我们投资机构,我们比较偏好的投资机会主要有几类:

第一类是帮助支付方(医保和商保)实现管理式支付的企业,不管是PBM还是PPO或HMO等模式,不仅需要和医疗机构的数据连接,还需要比医保更了解理算规则和医疗费用属性,这类企业目前非常稀缺甚至可以说几乎空白;

第二呢,我们看好互联网医院,不是简单的帮助公立医院做云医院或互联网平台,把线下流程搬到线上,这些当然很有价值,帮助优化就医流程,改善用户体验,提高就医效率等等。更重要的是要有能力像我前面说的,可以是以优秀公立医院的医疗资源为基础,打造自身独特优势,提供无边界的医疗协同,吸引优秀医生,并且服务好医生在诊疗工作、学术提升、个人品牌等各方面的诉求,打造出自身医院的品牌,但这个医院并不是传统的线下医院,而是有能力调用线上线下最佳医疗资源的虚拟医院;

第三,我们看好家庭医生模式,未来和用户的粘性非常高;优秀的社区医疗也是同样性质的,值得关注;

第四类,我们也看好单病种垂直应用,如果能抓住单病种在全国的大医生,有机会延伸到线下专科诊所;

第五类是切入诊疗流程直接得到处方的药事服务商,并且应该是多种方式结合的配送服务,包括院边药房、O2O等。

以上我说的很多模式可能还未有成型成熟的企业,但是大家可以看看现在的互联网医疗企业是不是再往这个方向走或者是不是有能力成为这样几类企业。整体来说我们认为短期内应该侧重以医生为中心,长期面向患者提供药事服务、医学支持及服务的医疗企业具有更大价值。

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